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在宅医療について

在宅医療の現場から

このページでは在宅医療現場での色々なケースやエピソードを紹介します。

その25 H29.5/3

訪問診療を受けている患者さんが、デイサービスやショートステイを御利用されている時に病状が急変した場合、デイサービスをご利用の時は医院へ担送してもらい検査・治療を行います。ショートステイ中であれば私が往診して診察し、注射や点滴などを行ったり、持っている薬をお渡ししてきます。事業所によっては点滴を拒否され利用を中断せざるを得ないケースもありますが、例えば家族が旅行中などで不在な場合はできるだけそのままショートステイを継続させてあげたいと思っています。


その24 H29.4/10

胃がんで病院を受診したときは既に癌性腹膜炎がみられ、手術もできず化学療法も試みられたが限界で70代男性は家に帰りたいと話し、在宅緩和ケアとなりました。

経口摂取不可能でCVポートから中心静脈栄養法を行いオキソイド(フェントステープ)を行っていました。

好きなタバコを毎日数本吸い、横になってテレビを観たり訪ねてくる人と話をしたりの毎日で、余命1ヶ月以内といわれてましたが4ヶ月間もちました。

最後の7日間は意識もなくCVポートからの点滴は亡くなる3日前には中止しました。家族も最後まで看取りが出来、本人も家族との思い出をいっぱいもって旅立っていきました。

訪問看護師さんと共によい経験をさせてもらいました。

その23 H29.4/6

訪問診察をする日はご家族の方に1か月前くらいに訪問日をお知らせしてありますが、時間までは決めておりません。

開始から数回訪問すると大体この時間とわかるのですが、時に往診の患者が入ったり、病状の変化などで時間がかかって大幅に遅れてしまい「まだ来られないのですか?」と電話がかかってくることがあります。大変申し訳なく思っています。

また、冬は17時を過ぎると夜の世界になってしまいます。ご家族様の中にはもう少し早く訪問して欲しいと思っている方もあると思います。

訪問は14時から18時ごろまで一軒一軒玄関の戸を開いて待ってくださっている患者さんやご家族様と対面しながら行っています。


その22 H28.12/14

最近の緩和ケアについて、外来で化学療法している胃がん術後で転移性肝がんの人は化学療法の点滴後は全く食べられなくなり点滴をしています。

それでも2週間家にいると徐々に良くなり、わずかですが口にすることができるようになりました。肝がんの縮小がみられないのであれば、家で安定した日々を送ることができます。

病院の主治医との話し合いが必要かと思っています。


その21 H28.10/30

約30年前に私が在宅医療を始めたころは、まだ在宅医療を行う医師もわずかで、訪問看護もめずらしく24時間対応ではありませんでした。このときは在宅医療そのものを説明して理解を得ることがなによりも重要で、家族も往診と訪問診療の区別もつかない状態でした。その後全国的に外来をしながら在宅医療にも取り組んでくれる若い医師が増え、訪問看護ステーションも徐々に増えて在宅支援診療所が制度上みられるようになりました。最近では自宅ではなくマンションや有料老人ホーム、サービス付き高齢者住宅など同一建物に住む患者の区別や病状の重症度から在宅医療を見直す制度がみられ、より複雑で重度障害者を中心とした在宅医療となっています。


その20 H28.8/24

ショートステイで受け入れに困っているケースがあります。それは仮性球麻痺や脳幹部の障害による球麻痺で嚥下困難な患者さんです。誤嚥のリスクが大きく、痰が絡み喉がいつもゼロゼロして必要に応じて吸痰が必要な場合が多くあります。口腔ケアが大切で、毎日食後や適時の口腔ケアが欠かせません。夜間も吸痰が必要な場合ショートステイの利用を夜間看護職員や吸痰のできる介護職員が不在のためことわられる事があります。家族は慢性の介護疲れと睡眠不足です。なんとか対応できるような工夫が必要です。


その19 H28.8/2

認知症の中でも最近レビー小体型の認知症多く見られます。幻視や妄想、夜間の異常行動、昼夜逆転、自律神経系の変化による意識消失、パーキンソン症状による歩行困難など。これらの症状は家族やサービス事業所さんが大変困っておられる場合が多いです。しかし、これはこの疾患の症状であり、病気である事を理解した上で、どのような対応が望ましいかを考えることがまず第一であり、大切です。


その18 H28.6/27

ケアプランを作成する時、医療系サービスに対して医師がその必要性を指摘しているときは、必ずかかりつけ医に「どのような理由で必要なのか」「サービスの量」「注意事項」などについて意見交換をし、患者・家族と話し合いをしてからケアプランに入れて欲しい。自立支援のために何が必要か、デマンドだけでなくニーズをとらえた計画であってほしいと考えます。


その17 H
28.6/23

医師とケアマネジャーとの連携は在宅ケアにとって特に重要であると思います。

多くの職種がかかわるなかで、お互いの専門性を理解し、その目標とする所を共有して、みずからの専門領域のサービス提供してゆく。

共に密なる情報交換が大切であるが、特にサービス担当者会議は重要である。患者宅または医師の診療所で開催して1件当たり20~30分間程度でまとめて欲しい。司会はケアマネが当たることが望ましいと考えます。


その16 H27.12/24

私のところでは医師の他に在宅医専任の看護師や介護福祉士がいることが大きな力となっています。
さらに、その在宅チームと一体となって外来部門も関わっています。
医院すべてのスタッフが在宅医療に協力してくれます。
だからこそ50余人の在宅医療をひとりの医師で関わることが出来るのです。

その15 H27.7/5
訪問看護ステーションでは、24時間対応を標榜している事業所が多くあります。在宅医にとっては強力なパートナーとなります。
私は在宅支援診療所として24時間対応をしていますが、夜間往診は月に2~3回あります。
末期がんの看取り時期には頻回に訪問しますが、訪問看護師さんの協力がとても大きいです。家族さんの小さな不安や問いかけはほとんど看護師さんの支援で解決しているように思います。

その14 H27.6/1
末期癌状態や老衰でかなり心肺機能が低下している高齢者でも、死亡の予測は難しい。
ある日突然心肺停止状態をきたすことはあるが、多くの場合は2~3日中があぶないと看取りについて説明している事が多く、一人で安らかな死になった人も多い。
死亡の予測はいつも当たらない事が多いが、安らかな死顔はいつも眠っている見まちがうようです。
死を告げる時、これまでの長いケアの生活が走馬灯のように思いめぐってきます。
たくさんの感動をありがとうと心ひそかに話しています。

その13 H27.5/28
最近続けて在宅療養中の方を看取りました。90歳を越え死因はいわゆる老衰であります。
深夜や早朝に家族から「呼吸をしていないようだ」との連絡を受けて患者宅に急いで往診しました。
死亡時刻は多くの場合医師が死亡確認した時間としているが、家族が心肺停止状態で発見した時間と死亡確認時間に大きな開きがある時は家族の発見した死亡時間としています。


その12 H27.3/17
在宅ケアで今重視しているのが訪問リハビリです。住み慣れた我が家で日々の生活がより自立したり、介護負担が低減されたりするように訓練し、指導してくれるのが訪問リハ職員です。
私は訪問リハビリと通所リハビリをより密接に連携して、日々の生活の向上のために活用してゆくことが重要です。時に訪問、時に通所という形が有効と考えています。

その11 H27.2/1
リハビリテーション介護とは日々の生活の介護の中に機能訓練を取り入れてゆくというのではなく、日々の生活を向上させ、活動を高め社会参加へ進めてゆく生活リハビリの考え方です。
セルフケアを自立させることはもとより、コミュニュケーションや社会生活を行う上で必要な活動を維持・向上させてゆくことが大切です。
リハビリ専門職には、機能訓練はもとより生活活動の向上のためにどのような役割があるか、要介護者がどのような社会生活を望んでいるかをしっかり把握しケアワーカーと共働して、地域の中で人として障害を持ちながらも生きてゆくことに貢献できるかを考えてほしい。

その10 H27.1/11
リハビリの必要性は医療だけではなく、介護においてもその重要性を実感しています。
障害の回復により能力の向上、そして社会的な参加がどれくらいできるかが大切です。
「障害があるから出来ない」ではなく「障害があってもこれだけの事は出来るのだ」と周りの人々の支援を受けながらハンディキャップをのりこえてゆこう。

その9 H27.1/6
在宅医療の中では栄養管理の重要度が高いです。血液中の総蛋白(アルブミンを含む)と貧血には常に注意していますが、嚥下障害があり必要な栄養が摂れない時、脱水や電解質バランス障害以外は原則点滴はしません。時間かまわず摂れるときに口に入れてもらう。出来る範囲の摂食介助をお願いするのみにしています。

その8 H27.1/4
医院は12月30日からお休みさせて頂きましたが、在宅患者で3名の方がなにかと心配でした。
12月29日に訪問診療して31日にも訪問しましたが、家族から「もし症状が悪化したら電話しますので、ゆっくり休んでください。」とおっしゃいました
ありがたい事だと思っています。

その7 H26.12/29
同一建物内の患者を2名以上同一日に訪問診療すると訪問診療の点数が1/8となります。
私は受け持ち患者のうち2名の患者さんがサービス付高齢者住宅に入居しておられますが、各々経営母体が違う住居です
複数の施設を訪問して感じることは、トイレと洗面付の個室という点では同じではありますが、対応できるケアの内容には違いがあります
医療が必要な患者さんへの対応が難しいところや、ねたきりの人には必要なケアができるのかどうか心配な面もあります。

その6 H26.12/14
ねたきりで四肢拘縮、胃瘻造設している患者さんに直腸癌が見つかって1年が経過しました。直腸には狭窄のため金属のステントが入っています。余命6ヵ月間が1年もちました。
しかし、転移性肝癌、粘血便、貧血、発熱がみられます。
私は残りの人生、多くの思い出作りにしたいと思っています。ケアにかかわるすべての人々とケアカンファレンスを行い、可能な限りデイサービスやショートステイの利用をすすめてゆきます。病状の悪化はさけて通れない経過です。医師や訪問看護師さんを中心にみんなで支え合うしかありません。

その5 H26.12/3
毎週3回、午後から約4~5時間で10名くらいの在宅の患者さん宅を訪問して診察しています。
私は在宅での定期の訪問診療は重要ですが、患者・家族にとって大切なのは、何かあった時にすぐ連絡がつく、来てくれる、必要なら病院に紹介してくれるという安心ではないかと思っています。

その4 H26.11/26
私の在宅医療のスタンスはケアマネジャーを中心に多職種間でのケアカンファレンスの実施と24時間体制で安心のある在宅医療を進めてゆくことです。
24時間体制とは連絡体制をしっかりとしておくという事で、病院でのとうちょくとは同じ条件ではありません。
しかしながら私は外来患者以上に在宅療養ベッドとして入院に準じた対応をいつも心に留めています。

その3 H26.11/16
「救急車を呼ばないでください」
私は在宅緩和ケアや経口摂取困難で衰弱してゆく患者のご家族の方にそう話しています。
住み慣れた家で最期を家族の看取りの中で迎えたいと願う患者の思いを大切にしたいからです。
看取りの過程において悪化してゆく病状に不安を感じる場面も多くありますが、
在宅を支援する診療所である当医院では出来る限り不安な時にも寄り添えるように在宅を支援してゆきます。

その2 H26.10/20
認知症で家族が困るのはいわゆる周辺症状といわれるBPSDです。
昼夜逆転・暴言暴力・所構わず排尿・介護への抵抗など、最近薬物療法では効果が薄く
ケアを改めてみなおしてみる必要ありと感じました。

その1 H26.10/6
最近は末期がんによる在宅緩和ケアの患者様が多くなってきました。
残された生命を家族とともに思い出のある生活を送るには在宅ケアが一番であると私は思います。
医師だけでなく、訪問看護、ケアマネジャー、訪問ヘルパー、時にはショートステイなど介護に携わる多職種の人々が連携して患者・家族を支援してゆくことが重要です。

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